當心無聲殺手-全面解析攝護腺癌
當心無聲殺手-全面解析攝護腺癌 (轉載自常春月刊)
採訪/張玉櫻
諮詢/台北慈濟醫院泌尿科主治醫師暨微創手術中心主任 蔡曜州
男性當心!根據衛福部統計,2016年全台攝護腺癌新增患者人數為5359人,2017年則新增5900人;相較於前一年十大癌症的發生率,多數均處於下降趨勢或持平的情況,攝護腺癌卻不減反增!由於早期攝護腺癌可能沒有症狀,一旦等到有症狀前往就醫檢查時,可能已經轉移了,因此不得不當心這個無聲殺手。
攝護腺癌的三大危險因子
台北慈濟醫院泌尿科主治醫師暨微創手術中心主任蔡曜州指出,截至目前為止,明確證實與攝護腺癌相關的危險因子只有三項:
1.年齡增長:年紀越大罹癌風險越高。然而有些年紀很大的長者,可能會出現臨床上沒有意義的攝護腺癌,也就是發現時很早期,因此就算不治療也沒有影響,追蹤觀察即可。
2.種族:黑人罹患攝護腺癌的風險較高,亞洲人種則相對較低。
3.遺傳:一般會建議50歲之後的男性進行攝護腺相關檢查,但若一等親有罹患攝護腺癌者,則為攝護腺癌的高危險群,最好40歲之後即開始定期抽血追蹤。
早期攝護腺癌大多沒有症狀
根據一項105份的台灣研究數據顯示,初次診斷就已經是轉移性攝護腺癌的患者,佔所有病例的34%?(ok)(這是根據蔡醫師提供的英文資料翻譯,請確認是否正確)。因此,早期發現攝護腺癌是台灣的重要議題。
蔡曜州醫師提醒,早期攝護腺癌雖然大多沒有症狀,若男性發現有以下這些下泌尿道症狀:頻尿、無法完全排空尿液、急尿、尿流細小、須用力解尿、夜尿次數增加等等,建議務必就醫檢查。
晚期攝護腺癌症狀依轉移部位而異
攝護腺癌到了晚期的症狀就會很明顯,症狀依癌細胞轉移的部位而異。蔡曜州醫師說明,例如轉移到骨骼就會產生骨骼疼痛,然而有些骨轉移不一定會痛,視骨轉移後侵犯的程度及是否造成發炎現象;或者是否轉移到重力承受的部位,例如肋骨轉移不一定會痛,但若轉移到股骨、髖骨、骨盆等承受重力的部位,通常會產生疼痛症狀。骨轉移也可能導致病理性骨折,尤其患者有骨質疏鬆或曾發生過骨折,治療癌症時須給予預防骨折的藥物。
此外,攝護腺癌若轉移到膀胱就會出現血尿,若侵犯到輸尿管開口則造成尿路阻塞,嚴重者轉移到腎臟會造成腎積水、影響腎功能。轉移到直腸會導致便祕或裡急後重。轉移到骨盆腔淋巴結,將阻礙淋巴液循環,造成下肢水腫,嚴重者產生陰囊及下腹部水腫。肺轉移在早期可能沒有症狀,晚期會出現呼吸困難、肺積水等現象。
檢查PSA可知罹患攝護腺風險
抽血檢驗「攝護腺特異性抗原」(Prostatic Specific Antigen;簡稱PSA)可得知是否有罹患攝護腺癌的風險,因此有排尿問題的患者都應抽血檢驗PSA。PSA的正常值為3~4ng/ml以下,但並非超過4的人就一定是罹患攝護腺癌,或低於3~4的人就一定沒有攝護腺癌。
然而影響PSA數值的因素不少,如果數值升高就須進一步檢查是由哪些問題所引起,例如攝護腺肥大、攝護腺發炎感染等,這些病因都會影響患者的生活,也都需要治療。
PHI檢測攝護腺癌更精準
攝護腺癌指數主要是檢查PSA,但「攝護腺健康指數」PHI(Prostate Health Index)的專一性比較高,以亞洲人而言,PHI指數達40以上,就是攝護腺癌的高危險群。蔡曜州醫師表示,通常他的病人的PSA數值如果偏高一段時間而且原因不明,就會檢驗PHI,若PHI指數也偏高,就會建議進行切片或MRI檢查以確診。
確認臨床分期的影像檢查
確診為攝護腺癌之後,最重要的就是確認臨床分期,可經由以下影像檢查來確認:
- 經直腸超音波檢查(TRUS):多半看的是和癌症間接影響的症狀,一般用來測量攝護腺大小、評估阻塞的程度。
- 電腦斷層掃描(CT scan):用來評估攝護腺癌患者是否有胸、腹、骨盆腔等內臟轉移或淋巴結及骨轉移。運用在判斷癌症分期。
- 核磁共振造影(MRI):此為高階影像檢查,對攝護腺癌的診斷與擬訂治療計畫有很大助益。歐洲先進國家的醫學中心都是建議在切片之前先進行MRI掃描,確認可能的病灶位置之後再進行切片;若沒有先進行MRI,每次進行系統性切片能成功切到癌組織的機會只有3成,成功率並不高,所以希望能在切片前進行MRI以確認腫瘤的位置,比較有機會切到癌組織。然而國內目前由於健保給付的關係,制度上還是要先切片再進行MRI,期望能早日轉變觀念,與先進國家作法同步。
- 骨骼掃描(Bone scan):骨骼為攝護腺癌最常轉移的部位,因此有其必要性。
- 正子掃描(PET):當PSA異常升高,各項檢查均無法確認是否有轉移或復發時,正子掃描可找出可能轉移的位置。
攝護腺癌分四期
- 第一期:癌細胞侷限在攝護腺組織內的早期。
- 第二期:癌細胞仍侷限在攝護腺組織內,但肛門指診或影像檢查可摸到或看見攝護腺有明確的腫瘤。
- 第三期:已經侵犯到鄰近的組織,如儲精囊、攝護腺包膜。
- 第四期:癌細胞已經遠端轉移到骨骼或其他器官。
從「格里森分數」看切片的惡性度
要確診攝護腺癌必須要取得攝護腺的組織檢體進行病理檢查。取得檢體的方式包括經直腸(或會陰)攝護腺切片、經尿道攝護腺刮除術。病理組織檢體經過染色處理,在顯微鏡下檢查後,利用格里森分數 (Gleason score)評估攝護腺癌的惡性化程度。
蔡曜州醫師指出,格里森分數由兩個1~5的數字相加,第一個數字代表病理切片下面積佔最多的癌組織,第二個數字代表面積佔次多的癌組織,分數越高表示惡性度越高,疾病的預後也越差。總分7分以上,即為高惡性度的高風險病人,7分者是中度風險病人,7分以下是相對的低風險病人。
決定治療方式前有五大考量
在決定攝護腺癌病人究竟應該接受積極性治療(即手術或放射線治療)或追蹤觀察之前,應考量這五項因素:(1)腫瘤的嚴重度;(2)病人的實際年齡及預期生命;(3)病人的身體狀況及其他重大慢性病;(4)家族長壽的程度;(5)病人及家屬的意願。
蔡曜州醫師進一步說明:(1)若病人身心狀況可以負荷,即可進行積極的治療,例如開刀、放射線治療;(2)如果病人身體狀況比較不好,或是癌症已經進展到第三期、第四期,就會考慮比較保守的治療方式,例如放射線治療加荷爾蒙治療,或是化療加荷爾蒙治療;(3)假如身體狀況已經很差,預期的餘命也很短,可能會採取監控及追蹤的方式,或是僅給予簡單的荷爾蒙藥物治療,加上症狀療法(例如止痛)。
攝護腺癌治療方式vs.最佳時機
根治性切除手術
利用外科手術將癌細胞侵犯的部位切除,包括傳統開腹手術、行之有年的腹腔鏡手術,以及現今主流的達文西機械手臂,蔡曜州醫師認為不論是早期或是嚴重度比較高的第三期攝護腺癌,達文西機械手臂都很好操作。其優點是視野清楚、影像立體且可放大、可協助進行臨床判斷。此外,達文西機械手臂有接近人類手腕的靈活動作,當第三期的病人進行手術時,可能預期尿失禁的併發症機率較高,需要進行比較多的重建,此時以達文西機械手臂進行手術會有比較好的結果。
其他的開刀操作方式還有冷凍治療、海福刀,其優點為手術無傷口、不切除、不出血,但僅適用於小病灶、第二期之前的攝護腺癌病人。
新式「腹膜外」手術加速術後復原
近來開刀方法發展很多新的技巧,由於膀胱和攝護腺是黏在前腹壁,以往是將它們整個分離下來,將攝護腺切除,再重建膀胱和尿道,其缺點是會破壞大部分穩定膀胱結構的組織及腹膜的完整性。
現在的新做法則是在「保留膀胱前間隙下」進行手術,將攝護腺和癌組織整個包膜切除,留下正常的組織(例如膀胱周圍的韌帶、括約肌韌帶),如此可加速病人術後復原。
根據蔡曜州醫師臨床統計的資料顯示,施行新的「腹膜外」手術方法,病人開完刀拔掉尿管就可以控制尿意而不漏尿的機率大約達5~6成;對比以往傳統的開刀方法,開完刀拔掉尿管不漏尿的機率僅2~3成,成果上有明顯的差異。
第四期治療新觀念,有效延長患者存活期
蔡曜州醫師強調,治療攝護腺癌不能停留在多年前的觀念,以往一旦發現已是第四期或是癌細胞轉移,大多一開始僅以荷爾蒙注射治療為主,但會產生兩種情況:(1)病人對荷爾蒙反應良好,可以存活10年甚至更久;(2)病人對荷爾蒙治療反應不佳,餘命會相對很短,疾病嚴重度進展很快,這是令人擔心的狀況。
現今對於攝護腺癌的治療已有新的觀念,如果評估病人為相對高惡性,而且是已經多處轉移的第四期病人,會建議一開始就進行「化療+荷爾蒙治療」。因爲研究發現,一開始只做荷爾蒙治療,比對一開始就做「化療+荷爾蒙治療」,後者的病人存活期可延長1~2年。
如今很多癌症的治療觀念逐漸在改變,將最有效、合併的多種治療放在第一線,這時身體狀況最好、治療的反應最佳,趁此時殲滅大部分的癌細胞,剩餘的一點點癌細胞,以針劑荷爾蒙終生控制。極少數化療控制不佳者,可儘早啟動後線標靶藥物治療(口服荷爾蒙藥物),由於第四期攝護腺癌無法治癒,但後線的藥物治療可幫助病人與癌症和平共處。
放射線治療
病人不用住院,治療過程不會流血、不會痛,需連續8週於週間到醫院治療。對於第三期攝護腺癌,或高再發風險的患者,放療必須合併荷爾蒙治療。
針劑荷爾蒙治療
治療可讓PSA下降,但並非根治性療法,因此不是第一、二期攝護腺癌的治療選項;但若是已經轉移的第四期攝護腺癌,荷爾蒙治療則是最重要的第一線治療。
積極監控
積極追蹤病情變化、定期抽血檢查PSA數值,暫時不接受治療。對於年長而且癌細胞分化良好的病人,預期終其一生不會因癌症而致命,即可建議此種選擇。
追蹤觀察
不接受治療,直到有症狀或出現轉移現象,再進行荷爾蒙治療,或執行簡單的手術以解決症狀困擾。適用於比較老、身體狀況不佳,或有多重慢性病的患者。根據統計,這類病人有9成是死於其他疾病,而不是攝護腺癌。
病人及家屬最想知道的存活期
攝護腺癌相對其他癌症而言,是治療效果及預後較好的癌症。蔡曜州醫師表示,攝護腺癌早期、低風險、惡性度比較低的病人,治療之後的存活期可達十幾年,甚至30年,不須太過擔心,持續回診追蹤即可。若是中度風險(格里森分數7分)的病人,治療後大約可存活十幾年到20年,預後也相當不錯。
侵犯性比較高的病人,在有接受良好治療的情況下,第三期的病人之5年存活率大約7~8成,而且多數病人存活超過5年甚至10年以上;若是第四期已經遠端轉移的病人,5年存活率將近4成,預後也不差,好好接受治療者可長期存活5年以上甚至更久。